Система охорони здоров’я є надзвичайно складною. Її розгалужена і фрагментована екосистема постачальників, платників та платформ створює сприятливі умови для шахрайств.
У понеділок, 30 червня, Міністерство юстиції США оголосило результати своєї операції по викриттю шахрайств у сфері охорони здоров’я 2025 року, в результаті якої було пред’явлено кримінальні звинувачення 324 особам. У справі йдеться про шахрайства, пов’язані з телемедицинськими послугами, обманом у генетичному тестуванні та великими мережами хабарництва у сфері медичних товарів, які розкрили підозрювані схеми, які намагалися завдати збитків Medicare, Medicaid та іншим страховим програмам на суму понад 14,6 мільярда доларів, перевершивши попередній рекорд у 6 мільярдів доларів.
“Шахрайство в охороні здоров’я — це не просто крадіжка, це торгівля довірою,” — зазначив виконувач обов’язків адміністратора Роберт Мерфі в заяві. “Ми орієнтуємось на всю екосистему шахрайств — від аптек у Техасі до клінік, які експлуатують корінні громади.”
Ключовим елементом Національної операції по викриттю шахрайств у сфері охорони здоров’я стало нове багатокорпоративне ініціативу, яку очолив підрозділ боротьби з шахрайством у охороні здоров’я Міністерства юстиції, відомий як Центр обробки даних щодо шахрайства в охороні здоров’я. Цей центр об’єднує експертів з Кримінального відділу, Секції шахрайства, Команди аналітики даних, OIG Міністерства охорони здоров’я та соціальних служб, ФБР та інших агентств, щоб використовувати хмарні технології, штучний інтелект та просунуту аналітику для виявлення нових схем шахрайства у сфері охорони здоров’я.
Читати далі: Вивчайте свій сектор, знайте свої шахрайства: шахрайства в електронній комерції в 2025 році
Внутрішні деталі найбільшої операції зі викриття шахрайств у сфері охорони здоров’я
Міністерство юстиції США оцінює, що було конфісковано понад 245 мільйонів доларів у реальних активах, від готівки та криптовалют до розкішних автомобілів і елітної нерухомості. Центральне агентство Medicare та Medicaid також почало призупиняти та відмовляти у виплатах за більш ніж 4 мільярди доларів уPending claims, які вважаються ймовірно шахрайськими.
Однак те, що робить недавню операцію Міністерства юстиції США історичною, полягає не лише в сумі грошей, а й у складності та масштабах схем, які були виявлені.
Шахрайства в охороні здоров’я не є новими. Від фальшивих лікарів до неправильного виставлення рахунків, від контрафактних ліків до сфабрикованих страхових вимог — схеми еволюціонують так само швидко, як технології і політики, що формують цю галузь. Але сучасні шахрайства в охороні здоров’я стали більш складними, цифровими і часто маскуються під легітимні операції. У міру зростання витрат і збільшення адміністративних обов’язків, розпізнавання форм і симптомів шахрайств в охороні здоров’я стає стратегічною необхідністю для кожного учасника екосистеми.
Унікальна складність сектора охорони здоров’я робить його сприятливим для шахраїв: різнорідні системи, фрагментоване надання медичної допомоги та лабіринти кодування і процесів подачі заяв відкривають тисячі шляхів для входу. У такій обстановці традиційні уявлення про шахрайство — фальшиві страхові картки або вкрадені особисті дані пацієнтів — поступилися місцем системній експлуатації.
Однією з ключових характеристик цьогорічної операції проти шахрайства у сфері охорони здоров’я стало впровадження Центру обробки даних щодо шахрайства в охороні здоров’я. Використання передових методів аналізу даних дозволило правоохоронцям перейти від реактивного розслідування до проактивного виявлення. Офіційні особи змогли ізолювати скупчення підозрілої діяльності — наприклад, одного постачальника, який виставляв рахунки на мільйони за телемедичні послуги протягом тижня, або постачальника медичних товарів, який надсилав тисячі катетерів на неіснуючі адреси — і направити відповідні команди з забезпечення правопорядку.
Центральною частиною операції, названої “Операція Золота Гонка,” стало виявлення транснаціонального шахрайства з постачання катетерів, яке очолювали російські та східноєвропейські кримінальні мережі. Схема передбачала використання вкрадених американських особистостей та підставних власників для подачі понад 10,6 мільярда доларів у фальшивих вимогах на урологічні катетери. Ці пристрої часто не були замовлені або отримані пацієнтами, багато з яких не знали, що їхні особистості використовуються у одній з найзухваліших схем виставлення рахунків, коли-небудь виявлених.
Запуск центру сигналізує про зміну стратегії: шахрайство в охороні здоров’я тепер може контролюватися більше, як кіберзлочинність, з акцентом на безперервний моніторинг і forensic auditing.
Читати далі: Доза цифрового: як модернізація платежів відновлює охорону здоров’я
Чому шахрайства у сфері охорони здоров’я стають гіршими
Кілька макро-трендів посилюють загрозу шахрайства у сфері охорони здоров’я, зокрема численні витоки даних, які зазнають системи охорони здоров’я, де вкрадені ідентичності можуть живити величезну підпільну економіку синтетичного виставлення рахунків і шахрайських вимог.
Поява мереж термінової допомоги, стартапів телемедицини та цифрових платформ охорони здоров’я — хоча і покращує доступ — також розширює поверхню атак. Контроль за кожним постачальником або партнером тепер є питанням безпеки, а не бюрократичним процесом.
Звичайно, шахраї зараз використовують генеративний штучний інтелект для симуляції голосів лікарів, підробки документації і навіть імітації клінічних зображень.
Недавній звіт PYMNTS, “Модернізація платежів у сфері охорони здоров’я необхідна для покращення фінансового стану,” розглядає необхідність системи охорони здоров’я перейти від застарілих ручних процесів виставлення рахунків до вдосконалених цифрових рішень.Він деталізує, як ці застарілі системине лише створюють неефективності, а й активно ускладнюють отримання доходів.Модернізація платежів також може допомогти зменшити ризики шахрайських схем на папері.